Derivación a la Clínica Nathaniel – Bronx La Clínica Nathaniel del Bronx es un programa aprobado de Tratamiento Ambulatorio de Salud Mental y Servicios de Rehabilitación (MHOTRS) que brinda servicios de salud mental en el sur del Bronx. Nuestra clínica se especializa en el tratamiento de personas que han estado involucradas en el sistema de justicia penal. Ayudamos a personas involucradas en la justicia y a otros miembros de la comunidad a sanar del trauma y mejorar su salud emocional y física. La Clínica Nathaniel ofrece una gama completa de servicios ambulatorios para personas de 13 años en adelante con trastornos de salud mental. Estos servicios incluyen evaluación de trabajo social y psiquiatría, psicoterapia individual/grupal/familiar, manejo de medicamentos, intervención en crisis, gestión de casos, apoyo entre pares, consejería sobre el uso de sustancias y conexión con atención primaria y tratamiento asistido con medicamentos para el uso de sustancias. La clínica no puede aceptar los siguientes tipos de referencias en este momento: Personas cuyo único diagnóstico de salud mental está relacionado con el uso de sustancias. Personas cuyo único diagnóstico de salud mental está relacionado con un trastorno del neurodesarrollo (por ejemplo, autismo, discapacidad intelectual, discapacidad de aprendizaje). Referencias únicamente para completar formularios relacionados con beneficios (por ejemplo, solicitud 2010e, solicitud de SSI). Referencias para personas que no hablan inglés con fluidez y que no desean utilizar servicios de interpretación. La clínica acepta Medicare, Medicaid, algunos planes de seguro comercial y participa en redes de Medicaid Managed Care. Para más información, llame al (212) 553-6711/a> o envíe un correo electrónico a bronxmedicalschedulersnc@cases.orgElija el nivel de servicio(Required) 1. Rutina (Personas que ya reciben servicios o han sido referidas por un proveedor de CLS, proveedor de salud o referencia comunitaria que podría beneficiarse de servicios de salud mental). 2. Urgente (Riesgo de descompensación debido a una interrupción en la prescripción/inyectables de acción prolongada, ideación suicida sin plan, riesgo activo de uso de sustancias). 3. Crisis (Intento de suicidio, descompensación, ideación suicida con medios y plan). Fecha de referencia(Required) MM slash DD slash YYYY Nombre(Required) Apellido(Required) ¿Cuál es su identidad de género actual?(Required) Identifico como hombre Identifica como mujer Mujer a hombre (FTM)/Hombre transgénero/Hombre trans Hombre a mujer (MTF)/Mujer transgénero/Mujer trans Género no binario, ni exclusivamente hombre ni mujer Otra categoría de género, por favor especifique Prefiere no responder Orientación sexual Lesbiana, gay o homosexual Heterosexual Bisexual Otro, por favor describa No se Prefiero no responder Describa su orientación sexual Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Teléfono de contacto del cliente(Required)Tipo de teléfono(Required) Teléfono móvil Teléfono de casa Other Correo electrónico: Dirección(Required) Dirección: Línea de dirección 2: Ciudad: AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado: Código postal: Raza(Required) Asiático Negro o afroamericano Blanco o caucásico Nativo americano Multirracial Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico Etnicidad(Required) No hispano Hispano Idioma principal(Required) Inglés Español Other Estado militar Activo Inactivo Ninguno Razón por la que busca el servicio(Required)¿El cliente tiene entre 13 y 17 años?(Required) Sí No Parent/Guardian Name(Required) Parent/Guardian Phone Number(Required) Parent/Guardian Email Address(Required) Información del seguro Estamos dentro de la red con los siguientes seguros: Medicaid, Medicare, Affinity, Amerigroup, AmidaCare, MetroPlus, Emblem, Fidelis, HealthFirst, HIP, GHI, United HealthCare, Wellcare, VNS Choice.Número de Seguro Social (Esta información se usa para la verificación del seguro).Número de identificación de Medicaid(Required) Número de identificación de Medicare Nombre del plan de seguro comercial Número de miembro del plan de seguro comercial Fuente de referencia(Required) Auto-referencia Programa de CASES Agencia externa Ingreso sin cita previa How did you hear about the Nathaniel Clinic?(Required) Programa de Referencia (CASES)(Required)CASES - ACESCASES - Adolescent Portable TherapyCASES - Brooklyn ACTCASES - Manhattan ACTCASES - Nathaniel ACTCASES - Bronx Choices ATDCASES - Manhattan Choices ATDCASES - Brooklyn FACTCASES - Manhattan FACT 1CASES - Manhattan FACT 2CASES - Health Home Care ManagementCASES - Forensic Homeless ICM ProgramCASES - IMTCASES - JAGCASES - NCSCASES - Manhattan newSTARTCASES - Bronx PEAKCASES - Brooklyn PEAKCASES - ROARCASES - RRTCASES - Supervised Release - Youth (SRY)CASES - Supervised Release Program (SRP)OtherFuente de Referencia - Nombre de Contacto(Required) (nombre y apellido de la persona que realiza la referencia) Fuente de Referencia - Número de Teléfono(Required) Referral Source - Email Address(Required) Correo Electrónico NYSID of person being referred(Required) Client ID e.g., AWARDS ID or Salesforce PCID for CASES Programs)Por favor, cargue la documentación de respaldo para esta referencia (por ejemplo, resumen de alta hospitalaria, lista de medicamentos, evaluaciones psiquiátricas/psicosociales previas, documentación de la fecha de administración más reciente de una inyección de acción prolongada) a continuación. Si no puede cargar los documentos, envíelos por correo electrónico a mbronxmedicalschedulersnc@cases.org/a> o por fax al 718-355-8985. Si anticipa solicitar a la Clínica Nathaniel información relacionada con la salud, como información escrita o verbal sobre la asistencia, diagnóstico o progreso de su cliente, también debe cargar un formulario de consentimiento HIPAA completado, como el OMH 11(c). Si no puede cargar este formulario, envíelo por correo electrónico a medicalschedulersnc@cases.org o por fax al 718-355-8985. Su cliente debe dar su consentimiento explícito para la divulgación de información de salud mental, tratamiento de alcohol/drogas e información sobre VIH/SIDA por parte de la Clínica Nathaniel. El formulario OMH 11(c) está disponible en: https://omh.ny.gov/omhweb/hipaa/manual/appendix3.pdfFuente de Referencia - Nombre de la Agencia(Required) ¿Esta referencia proviene de una agencia de justicia penal? Sí No ¿Esta referencia es para un cliente que está siendo dado de alta de un hospital psiquiátrico para pacientes internos? Sí No Fecha Anticipada de Alta Hospitalaria(Required) MM slash DD slash YYYY Por favor, cargue la documentación de respaldo para esta referencia (por ejemplo, resumen de alta hospitalaria, lista de medicamentos, evaluaciones psiquiátricas/psicosociales previas, documentación de la fecha de administración más reciente de una inyección de acción prolongada) a continuación. Si no puede cargar los documentos, envíelos por correo electrónico a mbronxmedicalschedulersnc@cases.org/a> o por fax al 718-355-8985. Si anticipa solicitar a la Clínica Nathaniel información relacionada con la salud, como información escrita o verbal sobre la asistencia, diagnóstico o progreso de su cliente, también debe cargar un formulario de consentimiento HIPAA completado, como el OMH 11(c). Si no puede cargar este formulario, envíelo por correo electrónico a medicalschedulersnc@cases.org o por fax al 718-355-8985. Su cliente debe dar su consentimiento explícito para la divulgación de información de salud mental, tratamiento de alcohol/drogas e información sobre VIH/SIDA por parte de la Clínica Nathaniel. El formulario OMH 11(c) está disponible en: https://omh.ny.gov/omhweb/hipaa/manual/appendix3.pdfAuto-referencia Estoy ingresando después de que un miembro del personal del programa de CASES me refirió a la clínica. Estoy ingresando después de que alguien fuera de CASES me refirió a la clínica. Estoy ingresando por mi cuenta como una auto-referencia. Adjuntar archivoMax. file size: 64 MB.
